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Anrede    Titel   Tätigkeitsgebiet

prakt. Tierarzt
pharmaz. Industrie
Händler
Amt / Behörde
Apotheker
Student
sonstiges


Spezialisierung auf

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Exoten
Fische
Heimtiere
Hunde
Katzen
kleine Wiederkäuer
Labortiere
Pferde
Rinder
Schweine
Tauben
Wirtschaftsgeflügel
Ziervögel
Zoo- und Wildtiere
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Bankverbindung

Wenn Sie den Einzug des fälligen Rechnungsbetrages für das jährliche Nutzungsentgelt per SEPA-Lastschriftverfahren wünschen, ergänzen Sie in den folgenden Feldern bitte die erforderlichen Daten. Zur Fälligkeit erhalten Sie per Post die Rechnung und der Rechnungsbetrag wird von Ihrem Konto abgebucht.  (Bankverbindung angeben)


Ja, ich bitte um Einzug der fälligen Gebühren vom nachfolgend genannten Konto
IBAN
BIC
Kontoinhaber (falls abweichend vom Nutzer)
Abweichende Rechnungsanschrift
Wenn die Rechnungsanschrift von den oben angegebenen Nutzerdaten abweicht, können Sie hier die erforderlichen Angaben hinterlegen.

Bezeichung der Firma/Praxis/Behörde        
Straße Nr./Postfach        
PLZ        
Ort

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